「任意後見契約に関する法律第３条の規定による証書の
様式に関する省令」附録様式 （参考）
附録第１号様式
代 理 権 目 録
Ａ 財産の管理・保存・処分等に関する事項
Ａ１□ 甲に帰属する別紙「財産目録」記載の財産及び本契約締結後に帰属する財産及び本契約締結後
に帰属する財産（預貯金［Ｂ１・Ｂ２］を除く。）並びにその果実の管理・保存
Ａ２□ 上記の財産（増加財産を含む。）及びその果実の処分・変更
□売却
□賃貸借契約の締結・変更・解除
□担保権の設定契約の締結・変更・解除
□その他（別紙「財産の管理・保存・処分等目録」記載のとおり）
Ｂ 金融機関との取引に関する事項
Ｂ１□ 甲に帰属する別紙「預貯金等目録」記載の預貯金に関する取引
（預貯金の管理、振込依頼・払戻し、口座の変更・解約等。以下同じ。）
Ｂ２□ 預貯金口座の開設及び当該預貯金に関する取引
Ｂ３□ 貸金庫取引
Ｂ４□ 保護預り取引
Ｂ５□ 金融機関とのその他の取引
□当座勘定取引 □融資取引 □保証取引 □担保提供取引
□証券取引 ［国債、公共債、金融債、社債、投資信託等］
□為替取引 □信託取引（予定（予想）配当率を付した金銭信託（貸付信託を含む）。）
□その他（別紙「金融機関との取引目録」記載のとおり）
Ｂ６□ 金融機関とのすべての取引
Ｃ 定期的な収入の受領及び費用の支払いに関する事項
Ｃ１□ 定期的な収入の受領及びこれに関する諸手続
□家賃・地代
□年金・障害手当金その他の社会保障給付
□その他（別紙「定期的な収入の受領目録」記載のとおり）
Ｃ２□ 定期的な支出を要する費用の支払及びこれに関する諸手続
□家賃・地代 □公共料金 □保険料 □ローンの返済金
□その他（別紙「定期的な支出を要する費用の支払等目録」記載のとおり）
Ｄ 生活に必要な送金及び物品の購入等に関する事項
Ｄ１□ 生活費の送金
Ｄ２□ 日用品の購入その他日常生活に関する取引
Ｄ３□ 日用品以外の生活に必要な機器・物品の購入
Ｅ 相続に関する事項
Ｅ１□ 遺産分割又は相続の承認・放棄
Ｅ２□ 贈与若しくは遺贈の拒絶又は負担付の贈与若しくは遺贈の受諾
Ｅ３□ 寄与分を定める申立て
Ｅ４□ 遺留分減殺の請求
Ｆ 保険に関する事項
Ｆ１□ 保険契約の締結・変更・解除
Ｆ２□ 保険金の受領
Ｇ 証書等の保管及び各種の手続に関する事項
Ｇ１□ 次に掲げるものその他これらに準ずるものの保管及び事項処理に必要な範囲内の使用
□登記済権利証 □実印・銀行印・印鑑登録カード
□その他（別紙「証書等の保管等目録」記載のとおり）
Ｇ２□ 株券等の保護預り取引に関する事項
Ｇ３□ 登記の申請
Ｇ４□ 供託の申請
Ｇ５□ 住民票、戸籍謄抄本、登記事項証明書その他の行政機関の発行する証明書の請求
Ｇ６□ 税金の申告・納付
Ｈ 介護契約その他の福祉サービス利用契約等に関する事項
Ｈ１□ 介護契約（介護保険制度における介護サービスの利用契約、ヘルパー・家事援助者等の
派遣契約等を含む。）の締結・変更・解除及び費用の支払
Ｈ２□ 要介護認定の申請及び認定に関する承認又は異議申立て
Ｈ３□ 介護契約以外の福祉サービスの利用契約の締結・変更・解除及び費用の支払
Ｈ４□ 福祉関係施設への入所に関する契約（有料老人ホームの入居契約等を含む。）の締結・変更・
解除及び費用の支払
Ｈ５□ 福祉関係の措置（施設入所措置等を含む。）の申請及び決定に関する異議申立て
Ｉ 住居に関する事項
Ｉ １□ 住居用不動産の購入
Ｉ ２□ 住居用不動産の処分
Ｉ ３□ 借地契約の締結・変更・解除
Ｉ ４□ 借家契約の締結・変更・解除
Ｉ ５□ 住居等の新築・増改築・修繕に関する請負契約の締結・変更・解除
Ｊ 医療に関する事項
Ｊ１□ 医療契約の締結・変更・解除及び費用の支払
Ｊ２□ 病院への入院に関する契約の締結・変更・解除及び費用の支払
Ｋ Ａ～Ｊ以外のその他の事項（別紙「その他の委任事項目録」記載のとおり）
Ｌ 以上の事項に関して生ずる紛争の処理に関する事項
Ｌ１□ 裁判外の和解（示談）
Ｌ２□ 仲裁契約
Ｌ３□ 行政機関等に対する不服申立て及びその手続の追行
Ｌ４・１ 任意後見受任者が弁護士である場合における次の事項
Ｌ４・１・１□ 訴訟行為（訴訟の提起、調停若しくは保全処分の申立て又はこれらの手続の追行、応訴等）
Ｌ４・１・２□ 民事訴訟法第５５条第２項の特別授権事項（反訴の提起、訴えの取下げ・裁判上の和解・
請求の放棄・認諾・控訴・上告、復代理人の選任等）
Ｌ４・２□ 任意後見受任者が弁護士に対して訴訟行為及び民事訴訟法第５５条第２項の特別授権事項に
ついて授権をすること
Ｌ５□ 紛争の処理に関するその他の事項（別紙「紛争の処理目録」記載のとおり）
M 復代理人・事務代行者に関する事項
Ｍ１□ 復代理人の選任
Ｍ２□ 事務代行者の指定
Ｎ 以上の各事務に関連する一切の事項
注 １ 本号様式を用いない場合には、すべて附録第２号様式によること。
２ 任意後見人が代理権を行うべき事務の事項の□にレ点を付すること。
３ 上記の各事項（訴訟行為に関する事項［Ｌ４・１］を除く。）の全部又は一部について、数人の
任意後見人が共同して代理権を行使すべき特約が付されているときは、その旨を別紙「代理権の共同
行使の特約目録」 に記載して添付すること。
４ 上記の各事項（訴訟行為に関する事項［Ｌ４・１］を除く。）の全部又は一部について、本人又は
第三者の同意（承認）を要する旨の特約が付されているときは、その旨を別紙「同意（承認）を要する旨
の特別目録」に記載して添付すること。（第三者の同意（承認）を要する旨の特約の場合には、
当該第三者の氏名及び住所（法人の場合には、名称又は商号及び主たる事務所又は本店）を
明記すること。）。
５ 別紙に委任事項・特約事項を記載するときは、本目録の記号で特定せずに、全文を表記すること。
附録様式第２号
代 理 権 目 録
一、 何 何
一、 何 何
一、 何 何
一、 何 何
一、 何 何
注 １ 附録第１号様式を用いない場合には、すべて本号様式によること。
２ 各事項（訴訟行為に関する事項を除く。）の全部又は一部について、数人の任意後見人が共同して
代理権を行使すべき特約が付されているときは、その旨を別紙「代理権の共同行使の特約目録」に
記載して添付すること。
３ 各事項（任意後見受任者が弁護士である場合には、訴訟行為に関する事項を除く。）の全部又は
一部について、本人又は第三者の同意（承認）を要する旨の特約が付されているときは、その旨を別紙
「同意（承認）を要する旨の特約目録」に記載して添付すること。
（第三者の同意（承認）を要する旨の特約の場合には、当該第三者の氏名及び住所（法人の場合には
名称又は商号及び主たる事務所又は本店）を明記すること。）。
４ 別紙に委任事項・特約事項を記載するときは、本目録の記号で特定せずに、全文を表記すること。